KOP SURAT
(tempat, tanggal)
Nomor : ..................................
Lamp. : ..................................
Hal : Permohonan Pencatatan Perselisihan Hubungan Industrial
Yth. Kepala Dinas ......................
………………………………….
di
.......................
Dengan hormat disampaikan bahwa kami telah melakukan upaya maksimal untuk penyelesaian perselisihan hubungan industrial antara:
1. Nama Perusahaan : ……………..........…...............
2. Jenis usaha : …………..........……...............
3. Alamat : …………..........…...................
Dengan
1. Nama Pekerja/Buruh/SP/SB : ……………….....................................
2. Alamat Pekerja/Buruh/SP/SB :
……………….....................................
PokokPerselisihan: .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Dari upaya yang dilakukan tersebut, pihak .... (pengusaha/pekerja/buruh/SP/SB) menolak untuk berunding/tidak tercapai kesepakatan*). Hal ini kami sampaikan sebagaimana risalah perundingan bipartit terlampir.
Sehubungan dengan hal tersebut dan berdasarkan ketentuan Pasal 4 ayat (1) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2004 tentang Penyelesaian Perselisihan Hubungan Industrial, kami mohon perselisihan tersebut dicatat dan mohon bantuan penyelesaian perselisihan hubungan industrial.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pemohon
Pengusaha/Pekerja/Buruh/SP/SB*
......................................................
*) Pilih salah satu
